교육 및 행사

환자안전사고  주요 사례

사례1 

- 외국인 보호자에게 분무기(Nebulizer) 를 시용한 흡입방법에 대해 의료진이 설명하였으나 

 보호자가 주사기에  담긴 흡입용 약물을 환아에게 구강으로 투여함.

사례2

-바이알(Vial) 형태의 무색,무취 흡입액인 뮤코미스트를(Mucomyst)를 처방 받아 주사기에 사용 용량을 재어 준비함

 투약시 다른 주사제와 혼동하여 정맥주사 함

사례3

-후두염 증상으로 자택에서 분무요법 하던 중 호흡곤란 심해져 응급실 통해 입원

- 원활한 호흡을 위해 흡입용으로  처방 된 에피네프린(Epinephrine) 5mgdmf정맥으로 주사하여 과용량 투여함

-이후 호흡곤란 청색증 보여 중환자실에서 집중치료 중 사망함.

정확한 투약 지침 미준수로 사고가 발생 되고 있습니다!!!

투약시 반드시 투약 지침을 꼭 지켜 환자안전사고를 예방합시다!!!